Veelgestelde vragen

De theorie hierover die het meest waarschijnlijk is, is genaamd Trophotropisme. De makkelijkste manier om dit uit te leggen is door een vergelijking te maken met een plant. Een plant zal naar het zonlicht toe groeien om het licht te ontvangen dat hij nodig heeft om te overleven. Aangezien de lagere gedeeltes van de baarmoeder niet zo voedingrijk zijn als de hogere gedeeltes, zal de placenta naar boven groeien om tot de voedingrijke hogere gedeeltes te komen. Het weefsel van de placenta zal weg eroderen vanaf de baarmoedermond maar de bloedvaten kunnen dit niet. Dit verklaart ook de velamenteuze insertie van de navelstreng. Het placentaweefsel kan verdwijnen en de nieuwe groei kan op een andere plek plaatsvinden dan waar de navelstreng uitkomt.

Vasa previa bloedvaten zitten vast aan de vliezen die over de baarmoedermond lopen en ze kunnen kapotscheuren tijdens de ontsluiting. Bij navelstrengverzakking is er sprake van een vrije drijfbare navelstreng die voor de uitgang blijkt te liggen, zodat hij het geboortekanaal in kan. Tijdens de geboorte drukt het hoofdje dan tegen de navelstreng aan waardoor de zuurstoftoevoer afgesloten kan worden.

Velamenteuze navelstrenginsertie of een meerlobbige placenta met bloedvaten die niet voor de baarmoederuitgang liggen, zijn meestal klinisch gezien van weinig betekenis. Een velamenteuze navelstreng kan een delicatere oorsprong en een risico voor scheuren en breken hebben. Er kunnen wel of geen consequenties voor de foetale groei en voor het Twin Transfusion Syndroom zijn — volgens sommige niet erg onderbouwde waarnemingen in sommige medische artikelen.

Ja, velamenteuze navelstrenginsertie is ook gevaarlijk wanneer de onbeschermde bloedvaten niet voor de geboorteuitgang liggen.

Gepubliceerde bronnen geven aan dat velamenteuze navelstrenginsertie 1-2 keer per 100 zwangerschappen voorkomt. De getallen variëren, afhankelijk van welk onderzoek je leest. Over het algemeen wordt gesteld dat vasa previa voorkomt in 1:2000 tot 3000 zwangerschappen.

Migratie van de placenta naar een beter doorbloede plek in de baarmoeder.

Velamenteuze navelstreng is een stap na marginale insertie – een verheviging van hetzelfde proces. De term “trophotropisme” wordt gebruikt om uit te leggen dat een placenta de beste bloedtoevoer zoekt en kan groeien richting de bloedtoevoer die de voorkeur heeft. Het placentaweefsel zal afsterven waar de bloedtoevoer minder gunstig is. Laaggelegen bloedtoevoer in de baarmoeder is minder optimaal dan hooggelegen bloedtoevoer. Wanneer de placenta laag innestelt, kan hij ‘migreren’ naar beter doorbloede plekken en afsterven op de oorspronkelijke plek. Een deel van de placenta blijft echter waar het gevormd is, inclusief de insertie van de navelstreng. Als de helft van de placenta “wegsmelt”, ontstaat er een marginale navelstrenginsertie. Als de migratie extremer is ontstaat een velamenteuze navelstrenginsertie en als de placenta initieel een placenta previa was kan vasa previa ontstaan.

Er is geen verband tussen vasa previa en andere geboortedefecten, al kunnen beide uiteraard wel tegelijkertijd voorkomen. De meeste babies zijn echter helemaal normaal. Vasa previa en velamenteuze navelstrenginsertie worden wel geassocieerd met een hoger voorkomen van een slechte afloop. Overlevers die geboren worden onder deze omstandigheden hebben tevens een grotere kans op blijvende schade als gevolg van ernstig bloedverlies of zuurstoftekort bij de geboorte.

Er is geen objectief bewijs van een verhoogde kans op VP na een eerste geval, maar de risicofactoren hebben een mogelijke kans op het beïnvloeden van toekomstige placentavorming. Maar de waarschijnlijkheid op herhaling is erg erg laag.

Het eitje wordt bevrucht door het sperma terwijl het nog in de eierstokken zit en begint zich al te splitsen in een meercellige bal die de blastocyst wordt genoemd. Deze zal later veranderen in de foetus, de navelstreng en de placentakant van het kindje die de trofoblastische vlokken worden genoemd. De blastocyst komt de baarmoeder binnen vanuit de eierstok, zwerft waarschijnlijk een dag of meer rond en nestelt zich uiteindelijk in de wand van de baarmoeder. Van de plek van implantatie wordt gedacht dat deze selectief gekozen wordt, waarbij er geprobeerd wordt een goed doorbloede plek te kiezen, die vaker hoger in de baarmoeder ligt. Bepaalde condities zullen vatbaar zijn voor een lage implantatie, vooral littekens in de baarmoeder door keizersnedebevallingen in eerdere zwangerschappen. Waar de blastocyst zich ook nestelt, dit zal de plek zijn van waaruit de placenta ontstaat. Er wordt gedacht dat de placenta start als een ronde schijf met de insertie van de navelstreng in het midden. Het weefsel van de foetus scheidt zich af van de placenta in de blastocystfase, waarbij de foetus gescheiden wordt door en verbonden met de zich ontwikkelende navelstreng. Lage implantaties van de placenta hebben een sterke neiging om zich naar boven te verplaatsen naar het bovenste gewelfde deel van de baarmoederholte, waardoor de (navel)streng (die blijft waar hij zich initieel gevormd heeft ten opzichte van de daarondergelegen baarmoederwand) zich kan verplaatsen naar een marginale- of zelfs velamenteuze insertie. In feite verschrompelt de placenta (door gebrek aan voedsel) onder de navelstreng, die blijft waar hij was ten tijde van de innesteling. Er is geen informatie over erfelijke aanleg binnen families met betrekking tot velamenteuze navelstrengen. Voor zover bekend wordt het voorkomen bepaald door de bloedtoevoer en eigenaardigheden van een individuele baarmoeder, inclusief littekenvorming veroorzaakt door operaties, infecties of eerdere zwangerschapscomplicaties.

Er wordt verschillend geschreven over het risico op het voorkomen van een velamenteuze navelstreng, In een referentieboek staat dat de kans varieert tussen de 1:1000 en de 1:55 (het tekstboek citeerde hiermee duidelijk uit een grote variatie van verschillende gepubliceerde medische artikelen). Het voorkomen van een initiële placenta previa, met trophotropisme waarna de placenta opnieuw gemodelleerd wordt, is het mechanisme dat waarschijnlijk verantwoordelijk is voor velamenteuze navelstrengen. Of het vasa previa zal worden of niet hangt af van de initiële locatie van de navelstrenginsertie en de richting waarnaar de placenta toegroeit en waar hij afsterft. Er is geen situatie die automatisch zal leiden tot vasa previa.

Het risico op vasa previa is vrij groot bij een velamenteuze navelstrenginsertie in een laag liggende placenta, vanwege de nabijheid van de geboorteuitgang. Een velamenteuze insertie bij een placenta die hoger in de baarmoeder zit heeft meestal geen belangrijke consequenties, al blijft waakzaamheid geboden.

Mogelijk. Anders dan placenta previa zullen de bloedvaten die betrokken zijn bij vasa previa niet zo snel wegeroderen (zoals een placenta previa ogenschijnlijk “beweegt”). Er is een kans dat de bloedvaten verstopt raken. Dit zou het risico op foetale verbloeding wegnemen maar of de baby dit aankan hangt af van de grootte van de bloedtoevoer via dit bloedvat.

Deze complicaties hebben niks met elkaar te maken.

Vermoedelijk zijn beide situaties even risicovol en het advies is om ze op dezelfde manier te behandelen.

De placenta kan veranderen gedurende de zwangerschap maar er is weinig gedocumenteerd over het hoe.

Het antwoord hierop is onbekend.

Het antwoord hierop is onbekend.

Er hebben geen onderzoeken plaatsgevonden met betrekking tot deze issue.

Dit is onbekend. Er zijn geen gegevens beschikbaar met betrekking tot een herhaling van vasa previa; desalnietemin is de kans extreem laag. Je kunt het risico op herhaling ook niet verkleinen. Ga in elk geval naar een gynaecoloog om een echo te laten maken. Er zijn verschillende andere zwangerschapscomplicaties die gevaarlijk zijn. De kansen hierop zijn veel hoger dan het risico op een herhaling van vasa previa. Ga naar een goede gynaecoloog, iemand die je vertrouwt en waar je goede ervaringen mee hebt.

De VPF heeft ervaring met 3 vrouwen die vasa previa hadden tijdens twee opeenvolgende zwangerschappen; hoewel deze informatie niet gedocumenteerd is. In één geval eindigde de eerste vasa previa zwangerschap in de dood van het kind, bij de tweede heeft het kind het overleefd. Geen enkele van de artsen die we gesproken hebben heeft te maken gehad met vrouwen die vasa previa of velamenteuze navelstrenginsertie hadden in meer dan één zwangerschap.

Waarschijnlijk is de dwarse ligging gerelateerd aan de laagliggende placenta. Wanneer de placenta zich in de lager gelegen delen van de baarmoeder bevindt houdt dit de indaling van het hoofd tegen. Daardoor kan het zo zijn dat het hoofdje van de baby niet als eerste komt. De positie van de vasa previa baby kan ook een poging van de baby zijn om het platdrukken van de velamenteuze bloedvaten tegen te gaan.

Er is een relatie tussen het hebben van vasa previa en een laagliggende placenta, die ontstaan kan zijn door baarmoederoperaties (waaronder een eerdere keizersnede of curettage), roken door de moeder, meerlingzwangerschappen en ook met kunstmatige conceptie (kunstmatige inseminatie, IVF, ICSI enz.)

Het antwoord hierop is onbekend. Nogmaals, het risico op herhaling is laag…

Het antwoord hierop is onbekend. Er zijn geen veranderingen in levensstijl die gevolgen hebben op het voorkomen van vasa previa. Maar vasa previa heeft wel een relatie met de aanwezigheid van een laagliggende placenta, die veroorzaakt kan zijn door baarmoederoperaties (waaronder een eerdere keizersnede of curettage), roken door de moeder, meerlingzwangerschappen en ook met kunstmatige conceptie (kunstmatige inseminatie, IVF, ICSI enz.)

Gepubliceerde data over het sterftecijfer in geval van ongediagnosticeerde vasa previa laten een cijfer zien van 30-100% De data laat ook zien dat de kans op overleving praktisch 100% is wanneer de diagnose voortijdig is gesteld en de baby gehaald wordt met een geplande keizersnede. We hebben de gegevens van 2 gestorven babies waarbij de diagnose VP vantevoren was vastgesteld. Deze kinderen zijn echter gestorven door andere complicaties zoals prematuriteit en placenta previa.

Vasa previa kan van tevoren worden vastgesteld. De tijd is gekomen dat medici er ook actief naar zouden moeten zoeken. De tragedie van een dode baby door gescheurde bloedvaten is in het overgrote deel van de gevallen te voorkomen. Er zijn weinig leerkansen voor een gynaecoloog of verloskundige om navelstrengongelukken te onderzoeken. Vasa previa komt immers in circa 1 op de 2500 zwangerschappen voor en veel professionals krijgen er weinig of nooit mee te maken, of waren zich er niet van bewust.

Het gebruik van 3D echo’s met bijbehorende visuele technieken voor diagnose van vasa previa staat nog in de kinderschoenen. Vooralsnog is color doppler echoscopie de aangewezen techiek.

Er is geen bewijs dat het voorkomen van vasa previa een zwangerschap de kans vergroot op vasa previa in een volgende zwangerschap. Maar een color doppler echo van de placenta en de navelstreng is hoe dan ook belangrijk.

Helaas zijn medici vaak erg mager onderwezen over vasa previa; daarnaast beschouwen ze de conditie vaak als zeldzaam. Daardoor weten ze vaak niet wat de risicofactoren voor vasa previa zijn. De sleutel is: altijd op je hoede te zijn. Dus de boodschap die we proberen te verkondigen is dat alle artsen op hun hoede moeten zijn en actief moeten zoeken naar vasa previa. Zelfs de beste echoscopist/radioloog zal vasa previa missen als hij er niet naar zoekt. Er is absoluut meer onderwijs nodig over echoscopie van de placenta en de navelstreng. In de nieuwe Nederlandse vasa previa richtlijn, die in 2018 gelanceerd zal worden, staat vermeld dat zwangeren met een placenta previa/laagliggende placenta, velamenteuze navelstrenginsertie of placenta bilobata, bij 32 weken een vervolgecho (transvaginale Color Doppler echo) dienen te krijgen om vasa previa uit te sluiten.

Ja. Velamenteuze navelstrenginsertie kan voor de geboorte worden vastgesteld met gebruik van echoscopie, en al zeker met color Doppler echo’s. In het vernieuwde SEO protocol, dat in 2018 van kracht zal worden, staat de controle op de navelstrenginsertie als verplicht te onderzoeken onderdeel.

Color Doppler echoscopie is tegenwoordig vrij gangbaar. De NVOG stelt dat sinds november 2009, elk echo apparaat dat wordt gebruikt voor de SEO (20 weken echo) en prenatale diagnostiek (3e lijn), Color Doppler functionaliteit moet bevatten: Richtlijn Bloedverlies Tweede Helft Zwangerschap

De hoofdzaak is dat men zich bewust is van het probleem. De zwangerschap moet nauwlettend in de gaten gehouden worden, daarbij zal de patiënt rustig aan moeten doen en geen seksuele activiteiten meer mogen hebben vanaf de 24e week van de zwangerschap. Ditzelfde advies geldt bij een placenta previa. De bevalling zal moeten plaatsvinden met een geplande keizersnede tussen de 34 en 37 weken, om te voorkomen dat de vliezen zullen scheuren en/of de bevalling begint met de ontsluitingsfase. Vaginale toucher moet vermeden worden. De VPF raadt ziekenhuisopname aan, een week vóór de geplande keizersnede, voor zwangeren die zich hier veiliger bij voelen.

De meeste sterfgevallen die beschreven zijn, vinden onmiddellijk plaats na het breken van de vliezen en het scheuren van de bloedvaten. Erkenning van het probleem kan vertraagd worden door het normale bloedverlies dat optreedt als de baarmoeder ontsluit. Als dit thuis gebeurt is het onwaarschijnlijk dat de baby op tijd gehaald kan worden om de dood of blijvend letsel te voorkomen. De andere situatie waarbij er problemen voor de baby ontstaan is wanneer het voorste deel van de baby zo laag in de baarmoederhals ingedaald is dat de bloedvaten samengedrukt worden zodat de bloedtoevoer stopt. Of dit een probleem is hangt af van de hoeveelheid bloed die er door dat specifieke bloedvat stroomt, waarmee de baby zijn zuurstoftoevoer krijgt. Het zich realiseren dat het bloedvat zich in een kwetsbare situatie bevindt bij beide types, bevordert de kans op een goede uitkomst. Het grootste probleem is proberen te voorspellen of en wanneer zoiets zich voordoet, vandaar de aanbeveling om enige tijd in het ziekenhuis te verblijven voordat de baby geboren is.

In geval van vasa previa zonder abnormale implantatie van de placenta (een vorm van placenta previa) zou er geen toename in derde trimester bloedingen moeten zijn. Bloeding als gevolg van vasa previa treedt alleen op wanneer een bloedvat scheurt.

Nee. Er is niks dat we actief kunnen doen om de bloeding van een vasa  previa te stoppen. Bloedingen van een placenta previa treden op wanneer de aanhechting van de placenta aan de baarmoeder loslaat. Vaak stopt de bloeding door het vormen van bloedstolsels in het gebied dat losgelaten is. Bloedingen door vasa previa komen voor doordat een bloedvat gescheurd is. Het is mogelijk dat het bloedvat verkrampt, waardoor de bloedstroom stopt, maar de stroom is normaal gesproken zo krachtig, dat stolsels weg zullen spoelen voordat ze de scheur kunnen dichten.

De conditie wordt normaal gesproken behandeld door een geplande keizersnede uit te voeren. Over de timing van de bevalling zijn de meningen verdeeld. Aan de ene kant zou je hem zo laat mogelijk in de zwangerschap willen uitvoeren zodat de baby rijp is en geen prematuriteitsproblemen heeft. Hoe langer men echter wacht, hoe groter de kans is dat er een spoedeisende situatie ontstaat. Er is geen goed antwoord op hoe lang een baby het  kan uithouden voordat er problemen ontstaan. Een spoedkeizersnede kan snel uitgevoerd worden als men in het ziekenhuis is. Of het snel genoeg is, is onzeker en helaas loopt de baby zelfs onder de beste omstandigheden risico. De aanbevelingen van de Vasa Previa Foundation zijn dan ook opname in het ziekenhuis in het derde trimester en een keizersnede met tussen 34 en 36 weken. De NVOG adviseert ook een geplande keizersnede tussen 34 en 37 weken maar onderschrijft de noodzaak van ziekenhuisopname helaas niet. Wel geeft zij aan dat het merendeel van de gynaecologen in zal stemmen met ziekenhuisopname als de zwangere hier dringend om vraagt.

Een meerlobbige placenta brengt ook enig risico met zich mee wanneer de tussenliggende bloedvaten niet voor de geboorte-uitgang lopen. De tussenliggende bloedvaten kunnen scheuren. Velamenteuze navelstrenginsertie, zelfs wanneer er geen sprake is van vasa previa (wanneer de vaten niet voor de baarmoederuitgang liggen), wordt vaker geassocieerd met complicaties en minder goede uitkomsten. Het risico is lager dan bij vasa previa maar bij deze zwangeren is het toch nodig ze intensief te controleren.

Hoewel het gebruikelijk is om bij VNI te vaginaal te bevallen zonder problemen voor de baby, brengt VNI risico’s met zich mee. Zelfs als er geen sprake is van vasa previa. Bij VNI kan er geprobeerd worden normaal te bevallen als de bloedvaten niet voor de baarmoederuitgang liggen. De hartslag van de baby zal echter nauwgezet in de gaten gehouden moeten worden. De bloedvaten kunnen scheuren en ook druk op de bloedvaten kan leiden tot de dood van de baby. De kans op scheuren of compressie van de bloedvaten is afhankelijk van de ligging van de velamenteuze bloedvaten.

Er is recent bewijsmateriaal dat aangeeft dat het ideaal is om 4-6 maanden te wachten na een keizersnede, voordat je weer opnieuw zwanger wordt. Dit verkleint de kleine kans op een baarmoederruptuur (scheuren van de baarmoeder, bij het sectio litteken). Dus 4-6 maanden zou prima moeten zijn. De wachttijd vóór een nieuwe zwangerschap heeft geen invloed op het risico op een laagliggende placenta, hoewel een eerdere keizersnede een van de belangrijkste risicofactoren is voor een laagliggende placenta. Dat is een risico dat niemand kan veranderen (behalve door een keizersnede proberen te vermijden!)

Bedrust is niet essentieel. Een afname in activiteiten is echter wel wenselijk net zoals het vermijden van sexueel contact. Daarnaast is ziekenhuisopname voorafgaande aan de geplande keizersnede aan te bevelen.

Wanneer vasa previa voor de bevalling wordt vastgesteld, is het raadzaam de moeder in het derde trimester te laten opnemen in het ziekenhuis (advies VPF) en een keizersnede te laten uitvoeren tussen 34 en 37 weken (advies VPF én NVOG). Indien er eerder al een bloeding optreedt, zou een eerdere keizersnede nodig kunnen zijn. Waarom adviseert de VPF opname in het ziekenhuis? In het geval dat de vliezen breken en een bloeding optreedt, is in het ziekenhuis een snelle bevalling mogelijk, terwijl in de tijd dat de moeder nodig heeft om naar het ziekenhuis te komen, het kind waarschijnlijk zal sterven. Artsen nemen vrouwen regelmatig op in geval van vroegtijdige bevalling, pre eclampsia, placenta previa en andere condities waarvan het sterftecijfer bij lange na niet in de buurt komt van dat van vasa previa.

Monitoring in het ziekenhuis hoeft niet buitensporig te zijn. Elke dag een hartfilmpje van de baby zou voldoende moeten zijn (dit wordt in de meeste ziekenhuizen voor alle verloskundige patiënten gedaan). De reden van opname is om snel op te kunnen treden in het geval de vliezen breken en hierdoor de vaten scheuren. Niet op de eerste plaats om de hartslag in de gaten te houden.

Vroegtijdige weeën moeten behandeld worden met medicijnen die ze stoppen (tocolytics). Aanhoudende vroegtijdige weeën die tot de bevalling zullen leiden zijn een indicatie om een keizersnede te overwegen, vooral als de foetus rijp is en er steroïden zijn toegediend (om de longetjes te rijpen).

Zesendertig weken blijkt een redelijke zwangerschapsduur te zijn om een keizersnede te plannen. De meeste foetussen zullen op deze leeftijd rijpe longetjes hebben. Wat zeker is, is dat dood door onrijpe longetjes bij 36 weken normaal gesproken niet voorkomt, vooropgesteld dat de moeder geen zwangerschapsdiabetes heeft en de uitgerekende datum exact klopt. Vergelijk dit met het risico op een dode baby of anderszins slechte afloop wanneer de vliezen zouden breken. Voorlichting van de patiënt en actie bij de minste verdenking op bevallen is belangrijk! Er is geen enkele reden om de keizersnede uit te stellen tot na 37 weken!